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Zuname
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Telefon
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erreichbar von/bis:
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Telefon
erreichbar von/bis:
Mobil
eMail
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wichtig für Rückfragen
Tätigkeit
selbständig
angestellt
beihilfeberechtigt
familienversichert
Student / Studentin
Hausfrau / Hausmann
sonstiges
*
Versicherungsform
Privatpatient (voll.)
Existenzgrόnder
Zusatzversicherung
Zusatz fόr Kinder
Arzt
Jungarzt
Arzt im Praktikum
Beamter
Referendar
Anwδrter
Student
*
Selbstbeteiligung p.a.
keine
unter 300
bis 500
bis 750
bis 1.000
bis 1.500
bis 2.000
bis 3.000
hφher
*
Krankenhaus
Mehrbettzimmer
1Bett und Privatarzt
2Bett und Privatarzt
*
Krankenhaustagegeld
kein
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
*
Zahnbehandlung
100% Erstattung
85% Erstattung
80% Erstattung
75% Erstattung
70% Erstattung
60% Erstattung
*
Zahnersatz
85% Erstattung
80% Erstattung
75% Erstattung
70% Erstattung
60% Erstattung
50% Erstattung
40% Erstattung
*
Tagegeld in
*
pro Tag ab
kein
ab 4 Tag
1. Woche
2. Woche
3. Woche
4. Woche
6. Woche
*
Tagegeld in
pro Tag ab
kein
ab 4 Tag
1. Woche
2. Woche
3. Woche
4. Woche
6. Woche
Tagegeld in
pro Tag ab
kein
ab 4 Tag
1. Woche
2. Woche
3. Woche
4. Woche
6. Woche
weitere Zusatzleistungen sind individuell möglich
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